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临床常见疾病问答手册
原发性肾小球疾病病理诊断中应注意的一些问题

       近年来,我国肾活检技术得到迅速推广,使我国肾脏疾病的病理诊断、特别是肾小球疾病的诊断水平获得长足进展。但确实也存在某些问题,亟待得到重视和改进。首先应明确肾活检的病理诊断是光镜、免疫病理和电镜的综合诊断。各地应尽快创造条件或积极协作,使之具备肾活检病理诊断的必要条件。部分单位(包括一些条件较好的综合性医院)制片质量低,如光镜切片太厚(应为2~3μm),缺乏特殊染色(PASM,PAS,Ma on和其它必要的特殊染色等);少数单位肾活检标本不做免疫荧光或免疫组化,即发病理报告;相当多单位电镜下超微结构检查未放入病理学常规检查之列。部分单位缺乏熟悉肾脏病理的病理科医师或有较丰富病理知识的肾脏病科医师或二者缺乏密切合作、讨论。上述种种,极大地影响了肾活检组织正确的病理诊断,应引起高度重视和及时改进
  一、微小病变肾病(MCD)
       必需认真观察超微结构改变,电镜下弥漫性足突融合和肾小球内一般无电子致密物,偶可在副系膜区发现细小电子致密物为MCD的重要病理特点。在免疫荧光标本不理想或无肾小球时,仅依靠光镜观察易与轻微病变、轻度系膜增生性肾炎和早期膜性肾病相混淆,甚至可误认为正常肾小球。在诊断证据不足时,暂时称为肾小球轻微病变或许较为合适。
  尽管国际上对IgM肾病仍存在争议或不同看法,对一个大量蛋白尿或肾病综合征患者,肾脏病理学检查免疫荧光可见系膜区有明确的IgM沉积,光镜下可有轻度系膜增生,尽管电镜下肾小球上皮细胞足突有广泛融合,我们认为仍宜诊断为系膜IgM肾病,并应作进一步随访。中老年微小病变患者,血沉异常增快者应认真排除恶性肿瘤的可能。
       二、局灶性节段性肾小球硬化症(FSGS)
       首先注意区分局灶节段性肾小球硬化病与局灶节段性硬化的肾小球病变,后者在多种肾小球疾病中均可出现,而前者则为一特定的肾小球疾玻近年来国外不少学者提倡在经典的FSGS中应增加塌陷性肾小球病中和肾小球尖端损伤两种亚型。塌陷性肾小球病(colla ing glomerulopathy,CG)有其本身的某些病理和临床特殊性。CG的病理特征为肾小球毛细血管袢呈局限节段性塌陷。有时为全球性塌陷,GBM表现皱缩、折迭,肾小球上皮细胞显著肿胀、肥大和增生,上皮细胞可呈多个核,胞浆含透明样滴状物或呈空泡状,绝大多数患者呈肾病综合征,尿蛋白多>10g/24h,对激素和细胞毒药物疗效差,多数病人肾功能进行性恶化。故CG被认为是预后较差的一种特殊病理改变的FSGS。根据报道,CG在黑人中发病率高,CG约占FSGS中5%~15%[Kidney Int, 1994,45∶1416~1424]。肾小球尖端损害(glomerular tip lesion)系指肾小球的硬化部位在相对于血管极的尿极处,一般认为该种病理改变患者对激素和细胞毒药物治疗反应较好,是FSGS中预后相对良好的一种病理改变。
  病理类型为FSGS的老年肾病综合征患者应排除肾淀粉样变、糖尿病肾并轻链肾病和多发性骨髓瘤肾病的可能,可结合临床并通过刚果红染色、特殊抗体免疫组化(如抗Ka a或Lambda轻链抗体)和超微结构认真观察加以鉴别。
  国内几个肾脏病研究中心对原发性肾病综合征肾活检病理资料分析显示FSGS所占比例相差甚大,可>15%或<5%。产生这种变异的原因推测与病理学家掌握标准、诊断思维,特别是肾小球疾病出现或合并有局灶节段性硬化的肾小球病变如何恰当诊断有关,尚有待于国内肾脏病学界尽快统一。
      三、膜性肾病
       非典型膜性肾病(即除有膜性肾病本身病理外,还有不同程度的系膜细胞和系膜基质增生,免疫病理及电镜检查均与一般膜性肾病不同),应考虑到Ⅴ型狼疮性肾炎或乙肝病毒相关性肾炎等继发性肾小球疾病的可能,可结合临床、血清免疫学、血清HBV抗原检测和肾切片免疫组化技术检测有关抗原(如HBV抗原)进一步证实。
  早期膜性病变(Ⅰ期膜性肾病)在光镜下往往缺乏明确的病理变化,如免疫荧光标本缺乏肾小球或免疫荧光标本不理想,必需在电镜下认真观察GBM上皮细胞侧有无电子致密物(ED)和(或)用石蜡切片做免疫组化再观察IgG、C3的分布及形成,切忌仅根据光镜结果误诊为轻微病变、微小病变或轻度系膜增生性肾炎等。
  病理上明确诊断为膜性肾病的患者,特别血沉异常增快的老年患者,应作详尽检查排除恶性肿瘤(如淋巴瘤、肺癌)、肾淀粉样变等可能。
       四、系膜增生性肾炎(MGN)
      我国发病率高,可有多种不同临床表现,治疗反应和预后变异甚大。一般可依据免疫荧光特点分为IgA和非IgA的系膜增生性肾炎,前者免疫荧光以IgA为主,后者则以IgG或IgM为主沉积于系膜区。光镜应依据系膜细胞和基质增生程度、肾小球毛细血管袢开放及受压情况,分为轻、中和重三级。对治疗反应及预后不一。
  对于M GN患者应结合临床及有关实验室检查,注意与过敏性紫癜、系统性红斑狼疮和肝硬变等全身性疾病所致肾损害相鉴别。原发性M GN患者也应考虑到是否为毛细血管内增生性肾炎(急性感染后肾炎)消散期。
  血尿为主的患者,肾脏病理学检查免疫荧光阴性,光镜下基本正常或呈轻度系膜增生性病变患者应认真调查血尿家族史,并仔细观察GBM超微结构改变和有关检查,排除薄基底膜肾病或早期Alport综合征的可能。
       五、毛细血管内增生性肾炎
       应注意毛细血管内增生性肾炎消散期与系膜增生性肾炎的区别,电镜前者GBM上皮细胞“驼峰”消散遗留的虫蚀样透亮区对于协助鉴别有重要意义;此外,可结合急性肾炎综合征病史、C3动态变化、ASO滴度和感染与发病间隔等对协助二者鉴别均有帮助。
  毛细血管内增生性肾炎为急性感染后肾炎的特征性病理类型,国内IgA肾病不少病例光镜下病理改变以内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管袢受压为突出表现,故应根据免疫荧光和临床表现(血IgA水平、ASO、C3,感染与发病间隔等)等对两者加以区分。
  Ⅳ型狼疮性肾炎可表现为毛细血管内增生型肾炎的病理改变,故应结合抗核抗体等免疫学检查及其它临床表现认真鉴别。
      六、膜增殖性肾炎(MPGN)
       原发性膜增殖性肾炎应在电镜下进行认真观察,依据电子致密物分布部位,并结合其它病理特征(如有无双轨征、免疫荧光特点)区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。
  西方发达国家MPGN、特别是Ⅰ型MPGN发病率已明显下降,可能与卫生条件、空气污染改善相关。国内该病理类型约占原发性肾病综合征中10%~15%,Ⅰ型MPGN占绝大多数。
  对病理上表现为MPGN患者,要结合临床及有关实验室检查(包括肾脏免疫病理的相关检查),仔细排除乙肝病毒相关性肾炎、丙肝病毒相关性肾炎,冷球蛋白血症肾损伤和狼疮性肾炎的可能。
       七、新月体性肾炎
       由于近年来抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检测在临床上广泛应用,新月体性肾炎传统地分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的分类方法受到冲击,最近多数学者主张依据ANCA及抗肾小球基底膜(GBM)结果更详尽地分为五型[The kidney. 5th ed. Philadephia: W.B.S Saunders Company, 1996. 1392~1432]。
  仅仅根据光镜检查明确诊断新月体性肾炎是不够的,应结合免疫荧光、血清抗GBM抗体及ANCA检测和临床表现(如咯血等),认真鉴别该新月体肾炎属哪一种类型,对于采取合理治疗、判断预后是至关重要的。抗GBM抗体阳性的急进性肾炎(RPGN)Ⅰ型光镜下和电镜下在病变早期常可观察到明确、严重的GBM断裂、变性;而ANCA阳性的RPGN Ⅲ型(不少学者认为是小血管炎的肾脏局限型)则大多数病人肾活检标本上可观察到较弥漫分布的节段性毛细血管袢的纤维素样坏死,及少数病人(约20%)可发现坏死性肾小动脉炎,显示新月体性肾炎不同类型中各自病理特征。必需指出,RPGN Ⅰ型肾活检标本免疫荧光检查,早期可见IgG、C3沿GBM呈光滑线条样典型分布,但病程稍后,因GBM断裂、变性和/或抗GBM与GBM结合形成免疫复合物并进而导致第二抗体的产生,部分患者IgG、C3可呈颗粒样沿GBM等处分布,此时易误诊为免疫复合物介导的Ⅱ型RPGN。Ⅲ型RPGN肾标本免疫荧光阴性或仅有微弱的IgM和/或C3沉积。我们认为对RPGN患者常规进行抗GBM抗体和ANCA检测,认真观察病理改变,并结合临床资料对于正确区分不同型RPGN是十分重要的。
       八、增生硬化性肾小球肾炎和硬化性肾小球肾炎
       各类肾小球肾炎持续发展,使一部分(超过50%)完全破坏导致球性硬化。结构尚存的肾小球,若仍可辨认原肾小球病理类型,则可称某型肾小球肾炎导致的增生硬化性肾炎。若结构尚存的肾小球已无法辨认原肾小球病变类型,则可统称为增生硬化性肾小球肾炎。硬化的肾小球超过肾小球总数的70%,则可称为硬化性肾小球肾炎。硬化性肾小球肾炎可由其它系统性疾病,如糖尿并淀粉样变、高血压、小血管炎、系统性红斑狼疮等系统性疾病所致,应注意鉴别[肾脏病理与临床.长沙:湖南科技出版社,1993.41~53.]。
  综上所述,在原发性肾小球疾病诊断中应密切结合临床和有关检查,认真排除系统性或遗传性疾病的可能,应对光镜、免疫荧光和电镜超微结构病理变化认真观察和全面分析,才能获得原发性肾小球疾病的正确病理类型的诊断。

 
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