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间质性肺疾病病理学
ILD具有两个主要的病理过程,一是肺泡壁和...

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临床常见疾病问答手册
间质性肺疾病病理学

  ILD具有两个主要的病理过程,一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过程,二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程,随特定病因和病程长短不同,其炎症和纤维化的比重有所不同,但两个过程在大部分ILD都会相继和(或)同时出现。ILD的病理形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同,急性期往往以损伤和炎症病变为主,慢性期往往以纤维化病变为主。

  参与炎症病变的细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞和浆细胞等,特定病因所致ILD的浸润细胞可能以其中一种或多种细胞为优势并起主导作用。可区分为两种病理类型,中性粒细胞型肺泡炎为巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型,以中性粒细胞起主导作用,属本型的病变包括IPF、胶原血管病伴肺部病变、石棉肺和组织细胞增多症-X等非肉芽肿性肺泡炎;淋巴细胞型肺泡炎为巨噬细胞-淋巴细胞型,以淋巴细胞起主导作用,属本型病变的包括结节病、过敏性肺泡炎和铍中毒等肉芽肿性肺泡炎。

  作为某些ILD特征性病理改变的肉芽肿,其实质是上皮样细胞(epithelioid histiocytes)的局部聚集,伴有T-淋巴细胞的浸润和包绕,典型的肉芽肿内或周围可见多核巨细胞存在,这是由多个吞噬细胞融合形成的胞浆丰富且多核的单一大细胞。

  肺间质纤维化是ILD一个结局性或终末期病理改变,以成纤维细胞的聚集和胶原沉积为特征,其纤维化的程度视特定病种和病程进展而不同。若病程较长且形成显著的肺间质纤维化时,常丧失早期肺泡炎病变的某些特征,如肉芽肿性ILD的晚期常形成大量纤维化,此时难以鉴别其特定病因和病种。终末期肺表现为显著的肺部扭曲变形、瘢痕形成及囊腔形成,且交替分布形成所谓的蜂窝肺。

  作为病因未明ILD的代表性疾病IPF,对其病理学分类曾存在着争论和认识混乱,1998年Katzenstein提出了IPF的新4类分法:普通性间质性肺炎(UIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、急性间质性肺炎(AIP)和非特异性间质性肺炎(NSIP)。最近美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)达成共识,认为IPF是与UIP相一致的病理类型或者说IPF应特指UIP病例。其主要组织病理学特征包括主要累及胸膜下肺组织的不均匀且分布多变的间质炎症、纤维化及蜂窝样改变,与正常肺组织呈交替分布。间质炎症通常呈斑片状,由淋巴细胞和浆细胞造成的肺泡间隔浸润所组成,并伴有II型上皮细胞的增生。纤维带主要由稠密的胶原和散在的成纤维细胞灶组成。蜂窝样改变区域是由囊性纤维气腔组成,常为支气管内皮细胞所划线分离并充满了黏蛋白。在纤维化和蜂窝样改变区域内可见平滑肌增生,疾病加重期可显示UIP和弥漫性肺泡损伤的混合性改变。免疫组化测定显示UIP肺组织中中性粒细胞源性基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase,MMP)表达增加,MMP-9活性与BALF中中性粒细胞增加显著相关,通过IV型胶原溶解活性促进肺结构重塑,与疾病预后有关。

  各种ILD的病理形态学和病程急缓可有所不同,但病理生理学改变却有相似之处,主要包括:1、肺顺应性降低;2、肺容量减少,主要测定指标为肺总量(TLC),肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)降低;3、弥散功能障碍,除病变引起弥散间距增加外,更主要原因是交换界面的蛋白成分破坏和表面积减少;4、小气道功能异常,主要是因为病变累及小气道和(或)细支气管腔致变形、狭窄,出现通气-灌注(V/Q)比例失调;5、气体交换紊乱,以低氧血症为主,尤其是以运动负荷后加重为特征,而无CO2储留或有低碳酸血症;6、肺动脉高压,其病理基础是肺泡壁和肺血管的炎症和(或)纤维化损伤,低氧血症和肺小血管管腔闭塞是主要促进因素。

 
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